***診間札記***
普拿疼治不好的頭痛
前言:
在門診看頭痛病友時，最常聽到的一句話就是：
「醫師，我頭痛吃普拿疼，怎麼都沒效？」
有些人已經換過好幾種止痛藥，還是反覆頭痛；也有人開始擔心，是不是腦袋出了什麼問題。
其實，普拿疼治不好，不一定代表病情很嚴重，也不一定需要換更強的止痛藥。
很多時候，我們真正需要做的，是先想一想：
「為什麼會痛？」
頭痛其實很有意思。它可以是一個疾病本身，例如偏頭痛、叢集性頭痛；也可能是其他問題造成的結果，例如頸部關節、肌肉緊繃，甚至某些需要特別注意的疾病。
所以我常告訴病人：「頭痛，可能是『因』，也可能是『果』。」
止痛藥處理的是「痛」這個症狀；但是如果造成疼痛的原因還在，藥效過了，頭痛自然可能再回來。
不同的頭痛，有不同的原因；找到原因，才知道下一步該怎麼治療。
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一、偏頭痛——不是普通的頭痛
很多人以為偏頭痛一定是「半邊頭痛」，其實不一定。
偏頭痛比較典型的表現，是頭痛呈現搏動、抽痛或一跳一跳的感覺，程度可能中度到重度，走路、爬樓梯或活動時常會更加不舒服。
有些人還會伴隨噁心、想吐、怕光、怕吵，甚至只想找一個安靜、黑暗的地方躺下來。少部分人在頭痛前還會出現閃光、鋸齒狀亮線或視野異常等「先兆」。
【治療怎麼做？】
偏頭痛的治療不只是止痛。
急性發作時，可以依情況使用一般止痛藥或偏頭痛專用的急性治療；如果發作頻繁、程度嚴重，或已經明顯影響工作與生活，則要進一步考慮預防性治療。
同時也要注意睡眠、壓力、飲食、空腹等可能的誘發因素。
★ 重點：不是一直換止痛藥，而是把「偏頭痛」本身控制好。
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二、頸因性頭痛——痛在頭，問題可能在脖子
有些病人會問：
「醫師，我明明是頭痛，為什麼你一直在檢查我的脖子？」
因為有些頭痛真正的來源，就在頸部。
這類疼痛常從後腦或頸部開始，伴隨頸部僵硬、活動受限，轉頭或維持某些姿勢時可能更加明顯，疼痛也可能一路延伸到頭頂、太陽穴甚至眼睛周圍。
這和頸部上段的感覺神經與頭部疼痛傳導之間的神經連結有關。
【治療怎麼做？】
治療的重點不是只處理頭，而是找出頸部真正的問題。
可以從姿勢調整、頸部活動度、復健治療及相關肌肉功能著手；必要時，再進一步評估頸椎或其他可能的疼痛來源。
★ 重點：痛的位置在頭，不代表疼痛的來源一定在頭。
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三、肌筋膜疼痛——肌肉也會把痛「送到頭上」
這是臨床上很常見，卻容易被忽略的頭痛來源。
長時間低頭、使用電腦、滑手機、姿勢不良、壓力大或睡眠不足，都可能讓頸部與肩膀的肌肉長時間處在緊繃狀態。
尤其是枕下肌群、上斜方肌、胸鎖乳突肌、提肩胛肌、顳肌及咬肌，都可能形成所謂的「激痛點」。
有趣的是，激痛點不一定只痛在肌肉本身。按壓某個地方，疼痛可能跑到後腦、太陽穴、額頭，甚至眼睛周圍，這就是所謂的「轉移痛」。
【治療怎麼做？】
治療首先要找出是哪一塊肌肉過度緊繃，以及有沒有激痛點。
除了姿勢調整、伸展、熱敷與復健治療之外，也可以依個別情況考慮激痛點相關治療。
★ 重點：如果真正痛的是肌肉，光治「頭痛」，當然容易一再復發。
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四、叢集性頭痛——痛到坐不住的頭痛
叢集性頭痛不像偏頭痛那麼常見，但是它的疼痛通常非常劇烈，而且很有特色。
常常是單側眼眶或太陽穴突然出現劇烈疼痛，同一側還可能出現流眼淚、眼睛紅、鼻塞、流鼻水或眼皮下垂。
有一個很有意思的差別：
偏頭痛的人發作時，常常只想安靜躺著；
叢集性頭痛的人，卻可能因為太痛而焦躁、走來走去、坐立難安。
【治療怎麼做？】
叢集性頭痛的治療和一般頭痛並不相同。
急性發作時，可由醫師評估使用特定急性治療藥物；在叢集期，也可能需要預防性治療，以降低發作次數與嚴重程度。
★ 重點：辨認出「這不是一般頭痛」，是治療的第一步。
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五、藥物過度使用性頭痛——為什麼止痛藥越吃越沒效？
這是很多病人第一次聽到時會覺得很矛盾的一件事：
「止痛藥不是治頭痛的嗎？怎麼會讓我更常頭痛？」
問題通常不是偶爾吃一顆，而是當頭痛越來越頻繁，止痛藥也跟著越吃越頻繁。
久而久之，就可能形成：
頭痛 → 吃藥 → 暫時改善 → 又痛 → 再吃藥
最後頭痛的天數反而越來越多。
【治療怎麼做？】
治療的關鍵不是再換一種更強的止痛藥，而是重新整理整個頭痛治療計畫。
要重新評估原本是哪一種頭痛、止痛藥使用的頻率，以及是否需要預防性治療，再逐步調整過度使用的急性止痛藥。
所以治療並不是簡單的一句「不要再吃止痛藥」。
★ 重點：當止痛藥越吃越多、頭痛卻越來越常發生，就應該重新評估。
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六、危險性頭痛——這時候不是先想怎麼止痛
大部分的頭痛，並不是腦瘤、腦出血或其他嚴重疾病。
但是看頭痛時，我們永遠要先注意：
「這一次的頭痛，有沒有和平常不一樣？」
如果是突然發生、前所未有的劇烈頭痛，或頭痛快速惡化，又或者同時出現發燒、意識改變、手腳無力或麻木、說話不清、抽搐、明顯視力改變等情形，就不能只是繼續吃止痛藥。
【治療怎麼做？】
這時候第一件事不是尋找「更強的止痛藥」，而是儘快確認造成頭痛的疾病。
腦出血、感染、血管疾病、青光眼等造成的頭痛，處理方式完全不同。
重點：先找病因，再治療病因。
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找出「為什麼會痛」
所以，下次頭痛吃了普拿疼沒有改善，先不要急著想：
「是不是止痛藥不夠強？」
更重要的是問：
「我的頭痛，到底從哪裡來？」
偏頭痛 → 治療偏頭痛
頸因性頭痛 → 評估與處理頸部問題
肌筋膜疼痛 → 找出緊繃肌肉與激痛點
叢集性頭痛 → 正確的急性與預防治療
藥物過度使用性頭痛 → 重新調整頭痛與止痛藥治療
危險性頭痛 → 找出病因、治療病因
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普拿疼治不好的，不一定是「更嚴重的頭痛」，也可能是「需要不同治療的頭痛」